Monoklonale Gammopathie klinischer Signifikanz (MGCS)

Ablagerungen monoklonaler Proteine können zu Sehstörungen führen, die Patientinnen und Patienten häufig zunächst in augenärztliche Praxen führen. Daher ist es essenziell, dass Ophthalmologinnen und Ophthalmologen die Möglichkeit monoklonal bedingter Symptome kennen.

Eine häufige Form der MGOS ist die paraproteinämische Keratopathie. Hier verursachen monoklonale Proteinablagerungen eine Trübung der Hornhaut. ³ Sie muss von hereditären, infektiösen, metabolischen oder medikamenteninduzierten Hornhauterkrankungen unterschieden werden, um eine korrekte Diagnose und ein angemessenes Patientenmanagement sicherzustellen. ⁴

Warum sind Freie Leichtketten im Serum (sFLC) bei Monoklonalen Gammopathien okularer Signifikanz wichtig?

Die Identifikation der Monoklonalen Gammopathie als Ursache der Symptome ist entscheidend für eine zielgerichtete Therapie. Eine Keratoplastik wird bei paraproteinämischer Keratopathie beispielsweise langfristig nicht erfolgreich sein, wenn erneute Proteinablagerungen die Hornhaut wiederholt eintrüben. Bei Patientinnen und Patienten mit MGUS, die ophthalmologische Symptome aufweisen, können die Werte monoklonaler Proteine sehr gering sein – oft unterhalb der analytischen Nachweisgrenze von Serumproteinelektrophorese (SPE) und Urinelektrophorese (UPE) sowie Immunfixationen im Serum (sIFE) und Urin (uIFE). Daher können mittels Bestimmung von sFLC – im Gegensatz zu anderen Methoden - monoklonale Proteine detektiert werden.

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Patientinnen und Patienten mit MGUS weisen geringere Mengen funktionsfähiger Immunglobuline und erhöhte Infektionsraten auf.^5-7 Dies ist auf den Einfluss des zugrunde liegenden Klons auf das Knochenmarkmilieu sowie auf eine verringerte Produktion polyklonaler Immunglobuline zurückzuführen. ⁸ Die produzierten monoklonalen Immunglobuline sind nicht in der Lage, eine Immunantwort in gleicher Weise wie polyklonale Immunglobuline auszulösen.

In dieser Patientengruppe ist es wichtig, das Infektionsrisiko sowie prophylaktische Impfungen zu berücksichtigen.

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Monoklonale Proteine können das Herz durch direkte Ablagerung – wie bei der AL-Amyloidose ⁹ – oder durch eine Erhöhung thrombotischer Ereignisse beeinträchtigen. MGUS-Patientinnen und -Patienten entwickeln häufiger Thrombosen als Personen ohne MGUS^{6, 7, 10-15}.  Diese Risikokonstellation manifestiert sich unter anderem in einer gesteigerten Inzidenz von Myokardinfarkten.¹⁶ Ein regelmäßiges Monitoring der Herzfunktion sowie das Bewusstsein für potenzielle thrombotische Ereignisse ist besonders bei Patientinnen und Patienten mit IgM-MGUS essenziell.¹⁵

Identifikation monoklonaler Proteine als Ursache kardialer Amyloidose:

Bei einigen MGUS-Patientinnen und -Patienten können monoklonale Freie Leichtketten Amyloidfibrillen bilden, die sich im Herzen ablagern und eine lebensbedrohliche Erkrankung verursachen. Dies ist eine Form der kardialen Amyloidose. Nicht alle Patientinnen und Patienten mit kardialer Amyloidose weisen eine Monoklonale Gammopathie auf, jedoch ist die AL-Amyloidose eine der häufigsten Formen der kardialen Amyloidose. 98 % der Fälle werden durch Freie Leichtketten (AL-Amyloidose) oder von Transthyretin (ATTR-Amyloidose) bedingt.¹⁷ Es ist entscheidend, den Typ des verursachenden Proteins zu identifizieren, damit die jeweils zielgerichtete Therapie eingeleitet werden kann, da die zugrunde liegenden Erkrankungen unterschiedliche Therapieansätze erfordern.

Da die bestätigenden diagnostischen Schritte invasiv oder kostspielig sind, ist ein einfacher, initialer Test wünschenswert, um eine Monoklonale Gammopathie auszuschließen, wenn eine AL-Amyloidose als potenzielle Ursache einer kardialen Amyloidose in Betracht kommt. Leitlinien empfehlen für die Erstdiagnostik den Einsatz einer Testkombination, die Freie Leichtketten im Serum (sFLC), die Serumproteinelektrophorese (SPE), die Serumimmunfixation (sIFE), die Urinproteinelektrophorese (UPE) sowie die Urinimmunfixation (uIFE) beinhaltet.^{17, 18}

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Patientinnen und Patienten mit MGRS haben ein erhöhtes Risiko, zu einem Multiplen Myelom zu progredieren.¹⁹

Warum sind Freie Leichtketten im Serum (sFLC) bei Monoklonaler Gammopathie renaler Signifikanz wichtig?

Im Monitoring können sFLC-Werte das Therapieansprechen widerspiegeln.

Die Menge monoklonaler Proteine kann gering sein – insbesondere wenn Freie Leichtketten produziert werden. Diese können unterhalb der analytischen Sensitivität von der Serumproteinelektrophorese (SPE) oder der Immunfixation im Serum (sIFE) liegen. Auch eine Urinelektrophorese (UPE) und eine Immunfixation im Urin (uIFE) können je nach Nierenfunktion unauffällig sein. Daher können mittels der Bestimmung von sFLC monoklonale Proteine detektiert werden, die mit anderen Methoden nicht detektiert werden können.

Zu den Erkrankungen im MGRS-Spektrum gehören u. a. AL-Amyloidose, Light-chan-deposition-disease (LCDD), Kryoglobulinämische Glomerulonephritis Typ I und II sowie C3-Glomerulopathie mit Monoklonaler Gammopathie.

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Patientinnen und Patienten mit MGUS haben ein erhöhtes Risiko für verschiedene Hauterkrankungen. Wenn MGCS die Haut betrifft, kann dies beispielsweise Urtikaria, Plaques, Ulzera oder Akrozyanose verursachen.

Warum sind Freie Leichtketten im Serum (sFLC) bei Monoklonaler Gammopathie dermatologischer Signifikanz wichtig?

Um festzustellen, dass eine Monoklonale Gammopathie die Ursache der dermatologischen Symptome ist, muss das monoklonale Protein identifiziert werden. Bei MGUS-Patientinnen und -Patienten mit Hautmanifestationen können die Konzentrationen der monoklonalen Proteine sehr gering und unterhalb der Nachweisgrenze von Serumproteinelektrophorese (SPE) und Urinelektrophorese (UPE) sowie Immunfixationen im Serum (sIFE) und Urin (uIFE) liegen. Daher können mittels Bestimmung von sFLC – im Gegensatz zu anderen Methoden - monoklonale Proteine detektiert werden.

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Patientinnen und Patienten mit MGUS haben ein erhöhtes Frakturrisiko – selbst ohne Progression zu einem Multiplen Myelom. Ursache hierfür sind verminderte Knochendichte und beeinträchtigte Knochenmikroarchitektur infolge der zugrunde liegenden Monoklonalen Gammopathie. ^{6, 7, 10, 20-26}

Warum sind Freie Leichtketten im Serum (sFLC) bei Monoklonaler Gammopathie skeletaler Signifikanz wichtig?

Die Bestimmung von sFLC ist entscheidend, um Monoklonale Gammopathien auszuschließen. Viele Betroffene stellen sich mit Frakturen in der Notaufnahme vor. Bei unklaren Frakturen – insbesondere in Risikogruppen – sollte die Bestimmung der sFLC als Bestandteil der Diagnostik eingesetzt werden, entsprechend den Empfehlungen in nationalen und internationalen Leitlinien.^27-29

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Patientinnen und Patienten mit MGUS haben ein erhöhtes Risiko für periphere Neuropathie, chronisch inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie, autonome Neuropathie oder diabetische sensomotorische Polyneuropathie.^{5, 7, 11, 26, 30-33} Bei MGUS-Patientinnen und -Patienten mit peripherer Neuropathie besteht zudem ein erhöhtes Frakturrisiko.²⁵

Warum sind Freie Leichtketten im Serum (sFLC) bei Monoklonaler Gammopathie neurologischer Signifikanz wichtig?

Bei ungeklärten neurologischen Symptomen – insbesondere peripherer Neuropathie – ist es wichtig, eine Monoklonale Gammopathie auszuschließen. Bei Verdacht empfehlen Leitlinien den Einsatz von sFLC-Assays, da sFLC auch bei sehr niedrigen Konzentrationen detektiert werden können, die bei einer Serumproteinelektrophorese (SPE) oder Immunfixation im Serum (sIFE) unerkannt bleiben können. ^27-29

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