ProFlex™ PCR System デモ依頼フォーム | Thermo Fisher Scientific

この度はProFlex™ PCR Systemにご興味いただき誠にありがとうございます。デモのご依頼につきましてはお申込み受付後、販売代理店または弊社営業より追ってご連絡いたします。併せて簡単なアンケートにもご協力いただけますようお願い申し上げます。

お名前（姓）：漢字

お名前（名）：漢字

郵便番号（例：108-0023)

都道府県＋市区町村（例：神奈川県横浜市港北区)

町名番地

ビル・建物名

所属学会

Eメールアドレス

お名前ふりがな（例：らいふたろう）

勤務先・所属先 (例：東京大学、ライフテクノロジーズ株式会社)

所属部署・学部(例：農学部、マーケティング部）

所属先詳細（例：○○研究室、○○チーム）

電話番号（例：03 1111 5555)

FAX番号（例：03 3333 5555)

販売代理店名

サーマルサイクラーを導入されるご予定はありますか？ *

30日以内に導入する予定がある

2～3ヵ月以内に導入する予定がある

2013年度内に導入を予定している

導入予定はない

ProFlex™ PCR System以外にもご検討されている、あるいはご興味のある機種をお聞かせください。(複数回答可) *

Veriti® サーマルサイクラー (Life Technologies)

GeneAmp® 9700 PCRシステム (Life Technologies)

2720サーマルサイクラー

C1000 Touch (BioRad)

T Professionalシリーズ　（Biometra, ビーエム機器株式会社）

具体的な候補はない

その他

その他をチェックした方のみご記入ください。

※販売代理店名は必ずご記入ください。